Nicola Ghezzani - Il medico e la psiche

IL MEDICO DI FAMIGLIA E IL BAMBINO PROBLEMATICO

INTERVISTA (per conto della rivista "IL GIORNALE DEL MEDICO")

Domanda:
Gentile dott. Ghezzani, nel suo libro "Crescere in un mondo malato" (editore Franco Angeli) Lei descrive un problema - quello del rischio psicologico dell'età infantile ed evolutiva - in realtà solo come sinonimo di un "male" che affligge la società occidentale nel suo insieme, rifiutando i (troppo) facili determinismi interni ed individuali (siano essi monofattorialità di matrice genetica o quant'altro, conducente comunque a forme di medicalizzazione) e accentuando al contrario fortemente il ruolo delle variabili ambientali e relazionali. La logica ha da tempo chiarito che la soluzione di un problema di relazioni fra termini di un insieme può solo in parte avvenire all'interno dell'insieme stesso, perchè piuttosto occorre guadagnare un livello logico superiore onde agire, per così dire, dall'esterno se non dall'alto.
A suo avviso, il medico generalista, in quanto referente minimale per la salute del corpus familiare ha qualche chance di guadagnare questo ruolo? Ha senso guardare al medico di famiglia come primo tassello - persino il più intrufolato nelle dinamiche familiari - della prevenzione del rischio psicologico infantile? Ciò comporterebbe una revisione (nel senso di un ampliamento) del ruolo del medico generico stesso? Quale contributo, concretamente, il medico di famiglia può (potrebbe) dare assumendo la "diagnosi sociale" che Lei formula nel corso del libro?

Risposta:
L'esercizio della medicina conferisce, a chi lo pratica, uno straordinario potere di intervento; ma induce anche drammatiche illusioni, che con una sorta di parodistica ironia finiscono per ritorcersi contro il medico stesso. Quando parlo di straordinario ma anche illusorio potere di intervento mi riferisco soprattutto agli strumenti della diagnostica strumentale e della farmacologia.
Gran parte dei sintomi più sfuggenti lamentati dall'utenza possono essere "riferiti" anche per vie indirette a anomalie organiche, le quali, quando risultano poco chiare, possono invitare alla diagnostica strumentale, quando invece "sembrano" chiare, spingono direttamente all'intervento farmacologico.
Tuttavia, molte di queste "misteriose" patologie sono di natura psicologica o, in senso complesso, psicosomatica (laddove intervengono, per esempio, fattori neuro-endocrino-immunitari...).
Nella sua passione terapeutica (e quindi nell'involontaria illusione dell'onnipotenza terapeutica) anche in questi casi, che avrebbero dovuto metterlo in sospetto, il medico somministra farmaci. Puntualmente, il sintomo non guarisce, anzi spesso recidiva aggravato o spostato in altre configurazioni, e il medico, frustrato dall'insuccesso, insiste. Col passare del tempo e reiterandosi gli insuccessi, il paziente rischia di diventare un frequentatore professionale dello studio medico, più in là nel tempo diventa un amico, alla fine egli diviene parte imprescindibile dell'arredamento dello studio. Gli studi medici, a mia conoscenza, sono pieni di pazienti di questo tipo: più o meno ipocondriaci, affetti da patologie psicosomatiche.
Allo stesso modo e per le stesse ragioni, gli studi medici sono pieni di situazioni al limite fra la sindrome psicologica e il caso sociale.
Pensiamo ai bambini. Spesso il bambino è portatore di un disagio che riguarda il sistema familiare. Diamo per scontato che egli ha con il linguaggio un rapporto più "ingenuo" rispetto a quello che abbiamo noi adulti. Quindi, per esprimersi il bambino adopera i mezzi che gli sono più familiari: il corpo e il comportamento. Spesso lamenta disturbi inafferrabili, talvolta palesemente immaginari, talaltra ha disturbi reali, ma di chiara natura psicologica (incubi, enuresi notturne, disturbi intestinali, lievi inappetenze o abulie e apatie che nascondono larvate depressioni, fobie, compulsioni, ipo- o ipercinesie...). Le madri sono disperate e il medico si sente obbligato a fare qualcosa. Anche in questo caso, a mio avviso, è meglio restare lucidi e scettici riguardo al potere risolutivo dei farmaci se non si vuole "intasare" l'attività professionale con casi che finiscono immancabilmente per cronicizzare.
Nel mio libro "Crescere in un mondo malato. Bambini e adolescenti in una società uin crisi" (editore Franco Angeli) prendo in esame numerose patologie psicologiche o psicosomatiche di bambini e adolescenti. Una di queste è l'attualissimo ADHD, la sindrome da iperattività che colpisce una quota crescente di bambini. L'ipotesi monofattoriale (genetica) è in questo caso di una nocività estrema. Trattato con psicofarmaci, alla stregua di uno psicotico cronico irreversibile, il bambino non guarisce più, e spesso ha pericolose derive asociali o depressive. Il sistema biologico infantile, soprattutto neuronale, è delicato, in via di costruzione, facilmente viene danneggiato...
Il medico generico, a mio avviso, ha il difficile e delicatissimo compito di segnalare che il problema è di altra natura che biologica. Pur non declinando la competenza medica, che resta di fondamentale importanza sia per la cura dello specifico che per la fiducia di cui è fatta oggetto, il medico generalista deve riuscire a far comprendere agli adulti che il problema va affrontato nel dialogo psicologico, talvolta coinvolgendo almeno un altro membro della famiglia oltre al bambino.
Si tratta, io credo, di restituire al medico il suo antico ruolo di professionista sociale, che compie diagnosi che coinvolgono l'intera funzionalità "ecosistemica" dell'organismo umano, il quale vive interagendo con gli affetti, le abitudini, le posture, le emozioni, gli stress, le coercizioni ambientali, la cultura in cui siamo immersi... Quanto meno per evitare che il suo intervento divenga - come dicono i sociologi - "controproduttivo", cioè tale da invalidare o distruggere lo stesso strumento adoperato (come nel caso del paziente ipocondriaco o psicosomatico che con la sua cronicità diventa un silenzioso accusatore della sua vittima preferita).

IL MEDICO DI BASE DI FRONTE ALL'ANSIA E AL PANICO

1. Rilevanza sociale in termini di estensione nella popolazione

Il problema di patologie come l'ansia generalizzata, l'ansia fobica e l'attacco di panico ha assunto negli ultimi anni una rilevanza sociale di incredibile ampiezza. Si tratta in effetti di sindromi la cui diffusione epidemiologica è in crescita continua. Basta riflettere sul sorprendente dato statistico che ci informa che le forme sindromiche di tipo fobico-ansioso toccano ormai una percentuale della popolazione globale che si aggira intorno al 20%. Si perviene a questa drammatica cifra considerando come patologia non solo le fobie più strutturate (cioè l'agorafobia, la claustrofobia e l'ipocondria), ma anche un disturbo meno visibile e tuttavia non meno invalidante qual è la "fobia sociale" - cioè la paura, propria di molte persone, di avere un contatto stretto o continuativo con altri esseri umani. Questa fobia viene spesso confusa con le altre fobie, ma ha un tratto differenziale, perché riguarda le relazioni umane piuttosto che le situazioni.

2. Costi sociali in termini di mancato uso delle risorse umane

Queste patologie hanno dei costi sociali molto elevati.
Considerata la particolare configurazione sintomatologica, è evidente che si tratta di patologie notevolmente invalidanti, che non solo portano sofferenza ai soggetti colpiti e ai loro congiunti, ma sono anche causa di rilevanti costi sociali.
- L'agorafobia impedisce di allontanarsi da un luogo sicuro - di solito il proprio domicilio- limitando o annullando del tutto la capacità di spostamento dei soggetti;
- la claustrofobia costringe alla fuga non appena ci si ritrova contenuti all'interno di una qualunque una situazione restrittiva;
- la fobia sociale impedisce i contatti anche solo leggermente strutturati con altri esseri umani;
- l'ipocondria getta nel panico per giorni e talvolta mesi costringendo i soggetti che ne sono colpiti a intasare i servizi sanitari pubblici. I sintomi sono questi, ed é evidente allora quale possa essere il costo sociale di simili affezioni: i soggetti ammalati sono spesso portatori di gravi limitazioni nell'esercizio delle loro attività lavorative e nell'esercizio dei più comuni doveri sociali (essere un buon cittadino, una buona madre, occuparsi della famiglia, della sua gestione, delle pratiche burocratiche, avere rapporti sociali semplici e collaborativi, esprimere le proprie attitudini e capacità, ecc.). Per di più, i soggetti fobici possono rendere oltremodo ardua la vita dei familiari, costringendo anche loro a vivere nelle stesse angosce e nelle stesse limitazioni.

I costi sociali tuttavia non si limitano ai danni che ricevono i diretti interessati. Ci sono anche costi a carico della collettività.
Trattandosi di patologie psicologiche che si presentano con eclatanti sintomi organici ci sono anche i costi relativi al fatto che tali pazienti, in preda alle ansie, finiscono per intasare il servizio sanitario pubblico, con la conseguenza di sottrarre a questo risorse sia umane che strumentali (e quindi economiche): i medici di base dedicano a questi pazienti una quota rilevante del loro tempo, medici e infermieri di pronto-soccorso sono costretti ad adoperarsi per urgenze che si rivelano fittizie; le strutture ospedaliere sono distratte dai loro compiti più pertinenti... Il danno allora si estende, perché esita nella mancata assistenza ai malati organici effettivi (per quanto ovviamente involontaria).

3. L'importanza del medico di base

In questa cornice di riferimento, è chiaro come il medico di base sia una figura fondamentale. Egli è il filtro della parte più rilevante di questa fascia di popolazione, perché a lui si rivolgono quasi tutti i pazienti fobico-ansiosi di questo tipo tranne quelli finiti nei pronto-soccorso, o i pochissimi "consapevoli" e acculturati che vanno direttamente dallo psichiatra o dallo psicoterapeuta. E comunque, in seconda battuta, si torna sempre dal medico di base anche dopo aver appurato che si tratta di un problema ansioso, perché immancabilmente verrà fatta a lui la richiesta di una terapia.

4. L'integrazione delle terapie

Il medico, allora, dovrebbe essere consapevole che occorre in questi casi una ampia collaborazione.
Sappiamo che circa un 80 % dei casi trattati solo farmacologicamente finisce per recidivare e rischia la cronicità. E la cronicità è certamente una cosa da non auspicarsi, perché intasa in modo irreversibile il servizio pubblico, e procura ingenti spese ai soggetti e alle famiglie. In più, cronicizzare un paziente diagnosticandolo e trattandolo da malato organico (quando invece è un malato psicologico) significa rischiare di procurargli quello che oggi si chiama un danno biologico. Inoltre, ogni medico di base sa quanto sia imbarazzante e anche penoso il doversi adoperare per pazienti che non hanno malattie organiche e che tuttavia riempiono il suo studio e le sue ore di lavoro nella convinzione di essere ammalati. Non basta la tranquillizzazione, spesso non bastano neanche i referti degli esami specialistici (che il più delle volte costituiscono una spesa superflua). Che fare allora di questi pazienti? Come "liberarsi" di loro (nel senso migliore della parola)?.
Nella mia esperienza, le sindromi fobico-ansiose e in particolare la sindrome da attacco di panico dipendono da conflitti psicologici (perlopiù inconsci) che si pongono come irresolubili. La psicoterapia ha allora lo scopo di rendere coscienti questi conflitti di motivazioni contrastanti e di sottoporli quindi al controllo da parte della coscienza. Questi conflitti di solito provocano gravi sensi di colpa che collassano il sistema: la fenomenologia di questo collasso é appunto ai livelli minimi l'ansia, ai livelli massimi il panico.
In quest'ottica integrare le terapie può dunque significare quanto segue:

a) La Medicina di base fornisce le prime informazioni riguardo alla natura reale del sintomo: il quale è appunto psicologico, per l'esattezza ipocondriaco o psicosomatico, piuttosto che organico. Quindi, in seconda battuta, il medico o lo psichiatra utilizzano lo strumento dello psicofarmaco in due direzioni, sia per arginare la crisi conclamata; che come terapia di lunga durata finalizzata a creare un terreno psicofisiologico "morbido", cioè più equilibrato e stabile nell'umore; questo lavoro di base è spesso necessario per "preparare" il soggetto all'approccio psicoterapeutico.
b) La psicoterapia per parte sua ha la funzione centrale di istruire la persona sulla risolubilità psicologica del problema, quindi di avviare il lavoro di conoscenza dei conflitti motivazionali che dissociano e rendono instabile e insicura la personalità nel suo complesso. Sono questi conflitti infatti che generano gli squilibri neuropsicologici che poi si esprimono nei sintomi psicosomatici. Lo psicoterapeuta deve a sua volta essere consapevole dei suoi limiti: in queste sindromi, infatti, il lavoro di psicoterapia "in solitaria" è reso particolarmente arduo sia da "emergenze" psicosomatiche talvolta incontrollabili (e che pertanto di pertinenza medica), sia dalla frequente immobilizzazione fisica e psichica del soggetto. La tipologia del disturbo, dunque, può necessitare da una parte dell'ausilio dei risultati della ricerca psicofarmacologica, dall'altra dell'ausilio di strutture sociali di rete, risocializzanti e attivanti, del tipo appunto delle Associazioni di gruppi di auto-aiuto.
c) Qual'è l'importanza del gruppo di auto/mutuo aiuto? La sua importanza risiede nel fatto che la persona ansiosa ha innanzitutto bisogno di contenimento e tranquillizzazione: e i "pari" di un gruppo di mutuo aiuto sono a lui simili per via del comune disturbo, ma nel contempo sono più avanti di lui nel percorso di conoscenza del disturbo, quindi sono in grado di trasmettere una consapevolezza tranquillizzante sulle caratteristiche e sulle cause di esso, evitando che la sindrome da panico si avviti su se stessa, cioè che il panico esploda per l'ignoranza delle cause e per l'angoscia di avere un male incurabile. In seconda battuta, il soggetto fobico ha bisogno di essere attivato in direzione della consapevolezza delle sue aree di conflitto, e questo nel gruppo di mutuo aiuto avviene mediante il confronto con persone che le hanno prima di lui conosciute e affrontate; questo confronto attivo ha lo scopo di spingere il soggetto a chiarirsi i propri conflitti e la situazione che li genera, e a mettere in atto le soluzioni pratiche necessarie alla risoluzione di essi. Inoltre il gruppo di auto-aiuto fa riferimento ad una Associazione, la cui funzione di assistenza si esplica nel tenere attiva la rete dell'intervento integrato: essa consiglia l'utilizzo degli strumenti disponibili nella società civile (il medico, lo psichiatra, lo psicoterapeuta, sia privati che pubblici, gli assistenti sociali, le organizzazioni di volontariato, e - perché no? - libri di informazione, cioè la cultura dello specifico).
Infine gli utenti, dapprima passivizzati dalla malattia, possono apprendere ad essere parte attiva dell'Associazione, dispensatori di esperienza personale e di cultura dello specifico, nonché organizzatori e coordinatori delle attività, recuperando così l'autostima personale, riabilitata dal senso di efficacia e di competenza.

La sintesi di questo mio intervento è che col soggetto affetto da DAP siamo di fronte a una sindrome mista: cioè psico-somatica. E poiché tale sindrome investe aspetti complessi che vanno dal neurovegetativo allo psicofisiologico, e dallo psicologico puro fino al sociale essa necessita di una integrazione delle terapie: quindi è un perfetto banco di prova per valutare l'esistenza di una mentalità terapeutica non competitiva ma capace piuttosto di interscambio e di collaborazione.

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